姓 名

性别

出生年月

类别

本科生□ 硕士生□ 博士生□

身份证号码

联系电话

婚姻状况

未婚□ 初婚□ 离婚□ 再婚□ 丧偶□

结婚日期

生育情况

未育□ 已育□

子女数

子女姓名

性别

出生

年月

户籍地址

现居住地

说明用途

本人郑重承诺：

所填以上内容真实、有效，并对此内容承担相关法律责任。同时本人已经清楚计划生育的有关政策和法规,保证自觉遵守。

本人签名：

日期： 年 月

所在部门意见：

盖章

负责人： 年 月 日

计生办意见：

情况属实,特此证明。

贵州理工学院计生办

年 月 日