学生本人基本情况

姓  名

性  别

出生年月

民  族

身份证号码

政治面貌

家庭人均月收入

      元

学   院

专业

年   级

班

在校联系电话

在校期间获奖、助情况及金额

学生陈述申请认定理由

学生签字:                 年    月    日

注： 可另附详细情况说明

               民主评议

               推荐档次

A．家庭经济一般困难    □

               陈述理由

评议小组组长签字：            年    月    日

B．家庭经济困难        □

C．家庭经济特殊困难    □

D．家庭经济不困难     □

认定决定

院(系)  意见

经评议小组推荐、本院(系)认真审核后，

□  同意评议小组意见

□不同意评议小组意见。调整为                  。

工作组组长签字：

     年    月    日

(加盖学院公章)

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院(系)提请，本机构认真核实，

□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：                          。

负责人签字：

     年    月    日

(加盖部门公章)